• Familiares de la víctima se quejaron ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, debido a que afirmaron que la funeraria encontró unas tijeras en el procedimiento de cremación.

 • El expediente en CONAMED se concluyó como caso no conciliado, las víctimas indirectas impugnaron el dictamen y promovieron queja ante este Organismo Nacional.

La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 260/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), por violaciones a los derechos humanos, a la protección de la salud y al acceso a la información en materia de salud, cometidas en contra de una persona adulta mayor que perdió la vida en agosto del año 2016, debido a una inadecuada atención médica, atribuible a por lo menos siete personas servidoras públicas, adscritas a los servicios de Urgencias y Cirugía General del Hospital General Querétaro.

La queja fue presentada ante el Organismo Nacional en diciembre de 2018 por familiares de la víctima y en ella se detalla que la persona, de 79 años, se sometió a un procedimiento quirúrgico para retirarle la vesícula y que perdió la vida a raíz de diversas irregularidades médicas. Se agrega que, en la cremación de su familiar, personal de la funeraria aseguró haber encontrado unas tijeras en el cuerpo incinerado, por lo que acudieron a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), donde los representantes del ISSSTE sostuvieron que no hubo negligencia médica y se concluyó el expediente como “asunto no conciliado”.

La CNDH obtuvo copia del expediente clínico e informes de la atención médica en el Hospital General Querétaro, así como de las actuaciones realizadas en la CONAMED, de cuyo análisis se advierte que, al menos cuatro personas servidoras públicas, adscritas al servicio de Urgencias, y tres de la especialidad de Cirugía General, omitieron la adecuada atención médica que la víctima requería para brindarle un tratamiento oportuno en su calidad de persona adulta mayor, con dos padecimientos que implicaban resolución quirúrgica, lo cual incidió en la vulneración de su derecho humano a la protección de la salud y derivó en la pérdida de la vida.

El Organismo Autónomo pudo corroborar que el personal médico tratante minimizó, en sus respectivas valoraciones, que la víctima presentaba condiciones de vulnerabilidad al tratarse de una persona adulta mayor con padecimientos crónico-degenerativos, particularidades que lo hacían merecedor de una atención preferente, prioritaria e inmediata, lo que, al no suceder, propició el deterioro de su estado de salud hasta la pérdida de la vida.

Especialistas médicos del Organismo Nacional, pudieron determinar la omisión de las personas servidoras públicas involucradas en los procedimientos como la solicitud de interconsulta a las áreas de Medicina Interna e Infectología. Observaron, también, una inadecuada exploración física en la que se pasó por alto la presencia de masa a nivel abdominal y, en consecuencia, no se percataron del absceso hepático que presentaba la víctima. De igual forma, consideraron que el alta hospitalaria fue prematura, pues se desestimaron las infecciones que cursaba la víctima, a lo cual se sumó el retraso en la disponibilidad de material para efectuar el necesario drenaje de líquido infectado ubicado en el abdomen del paciente.

La Comisión Nacional no pasó por alto que el personal médico involucrado incumplió reiteradamente con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004), al omitir datos completos y la integración de todas las notas de evolución de la atención médica brindada, así como la omisión en los informes institucionales y del personal médico con relación al hallazgo de material quirúrgico por parte de la funeraria, que fue uno de los principales motivos para que los familiares de la víctima demandaran la indemnización del ISSSTE ante la CONAMED.

Finalmente, el ISSSTE deberá emitir una circular dirigida al personal de las aludidas especialidades del Hospital General Querétaro, en la que se señalen las medidas adecuadas de supervisión en la integración del expediente clínico y las labores de prevención en la atención médica, que garanticen que se agotan las instancias pertinentes para satisfacer los tratamientos médicos conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional, y por último, deberán realizar las acciones necesarias, que permitan al servicio de Cirugía General del hospital, contar con material quirúrgico, en especial catéteres, para su óptimo funcionamiento.